Diabetes gestacional. Factores de riesgo.

 La diabetes gestacional es la tolerancia anormal de la glucosa que comienza por primera vez durante el embarazo.

Se relaciona con múltiples complicaciones como la preclamsia o el aumento de probabilidad de desarrollar diabetes a largo plazo en las madres; y la macrosomía o anomalías de la función cardíaca en los hijos.

El diagnóstico temprano y tratamiento adecuado son de vital importancia para evitar todas estas complicaciones y mejorar la calidad de vida tanto a corto como a largo plazo de las madres y los niños.

La diabetes gestacional es la intolerancia a los carbohidratos que resulta en hiperglucemia de severidad variable durante el embarazo, asociado con complicaciones obstétricas y neonatales. Es un factor de riesgo a tener en cuenta para futuras enfermedades cardiometabólicas maternas y de los hijos.

La prevalencia ha aumentado en los últimos años, por un aumento de las tasas de obesidad y la edad más tardía de gestación; eso provoca graves consecuencias y altos costos humanos, sociales y económicos.
La prevalencia de diabetes gestacional puede variar según el grupo de población y la etnia, situando el rango entre el 9 y 26% de las mujeres embarazadas.

El enfoque clínico debe basarse en sus complicaciones tanto a corto como a largo plazo.

Las mujeres que la padecen tienen mayor riesgo de sufrir hipertensión o preeclampsia durante el embarazo, nacimientos por vía cesárea y morbilidades asociadas con la diabetes. Además, aumenta un 50% del riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2 en los siguientes 10 años.

La diabetes gestacional es la intolerancia a carbohidratos que se diagnostica por primera vez durante el embarazo. No es causada por la falta de insulina, sino por el incremento de hormonas durante el embarazo, que tiene como consecuencia el bloqueo de la producción de esta, denominándose resistencia a la insulina.

Factores de riesgo:

La frecuencia de la diabetes gestacional se ha duplicado en la última década. Se ha demostrado que tanto la edad como la etnia son factores a tener en cuenta. Se informa de una incidencia del 0.4% en las mujeres de razas caucásicas, 5% en raza negra, 3.5 a 7.3% en asiáticas, y hasta 16% en embarazadas de diversos grupos étnicos de Norteamérica.
Además, la incidencia en mujeres menores de 25 años es de 0.4 a 0.5%, aumentando de 4.3 a 5.5% en mayores de esta edad.

Otro factor de riesgo a tener en cuenta sería la obesidad, que si bien se puede medir mediante el índice de masa corporal (IMC) y la relación cintura- cadera, durante el embarazo estas medidas no son del todo acertadas, ya que pueden verse modificadas por el mismo proceso de gestación. Es por ello que se opta por utilizar los pliegues cutáneos como medida de la adiposidad, en concreto el pliegue subescapular.

Factores de riesgo para la diabetes gestacional incluyen: 

• Haber tenido diabetes gestacional en un embarazo anterior.

• Haber dado a luz a un bebé que pesó más de 9 kilos.
• Tener sobrepeso.
• Tener antecedentes familiares de diabetes tipo 2.
• Tener síndrome de ovario poliquístico.
• Ser mayor de 25 años.
• Padecer hipertensión arterial.
• Aumentar excesivamente de peso durante el embarazo.

La diabetes gestacional fue descrita por primera vez en 1824 por Bennewitz en Alemania. En 1964, O’ Sullivan y Mahan definieron los criterios diagnósticos específicos para la diabetes gestacional en EEUU mediante la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Tras múltiples investigaciones se demostró una correlación positiva entre el aumento de hiperglucemia y las complicaciones obstétricas y neonatales1. Además de esta prueba, destacan otras dos: la glucosa plasmática en ayunas y la hemoglobina glicosilada. Se manifiesta clínicamente mediante la tríada clásica de la diabetes: polifagia (excesivo deseo de comer), polidipsia (sed excesiva), y poliuria (volumen de orina excesivamente alto).

A las 28 semanas de gestación se considera el periodo de máxima resistencia a la insulina, es por ello que entre las semanas 24-28 de embarazo se debe realizar el diagnóstico de diabetes gestacional en condiciones normales.

La prueba consiste en medir el valor de glucosa en plasma antes del consumo de alimentos, con un ayuno de 8 horas. Se realiza entre las semanas 7-12, si esta presenta un valor entre 92 mg/dL y 126 mg/dL se establece el diagnóstico.
Hay diferentes opiniones respecto a la validez de esta prueba para realizar un diagnóstico claro, sin embargo, sí que se debe tener en cuenta como predictor del riesgo de desarrollar diabetes gestacional a las 24-18 semanas. Si se obtiene un resultado entre 92 y 126 mg/dL se deberá correlacionar con los factores de riesgo, establecer sugerencias y recomendaciones para la gestante acerca del estilo de vida y se repetirá el cribado entre las semanas 24 – 28 de gestación con una curva de tolerancia a la glucosa en 2 tomas.

Actualmente se realiza esta primera prueba con 50gr (Prueba de O’Sullivan) como primer cribado. Se realiza la medición tras una hora de haber administrado la carga oral, si el resultado es <140 mg/dl se da por normal; si es >200 mg/dl se establece el diagnóstico de diabetes gestacional; y si la cifra es entre 141-199 mg/dl se repetirá la curva de tolerancia de glucosa, esta vez con 75gr (en ayuno, 60’ y 120 después).

Tratamiento:

El tratamiento de la diabetes gestacional se debe basar en la prevención, e iniciarse con la programación del embarazo. La detección oportuna del trastorno y una red de atención eficiente sería el segundo paso oportuno ante esta enfermedad.

Alimentación
Uno de los pilares fundamentales del tratamiento sería la alimentación. El aporte calórico y la distribución de los nutrientes no difieren del de las embarazadas sin diabetes. La información actual indica que el aporte calórico mínimo seguro en este estado es de 1.600 calorías. El porcentaje de carbohidratos es de 40-55% y el aporte mínimo diario de 160gr, que debe ir fraccionado en las diferentes comidas que se hacen a lo largo del día. El tipo de carbohidratos puede contribuir a mejorar el control, ya que el consumo de aquellos con bajo índice glicémico reduce significativamente la necesidad de insulinoterapia.
Para las diabéticas gestacionales el inicio del plan de alimentación suele resultar dificultoso, ya que les obliga a revisar y reforzar el cumplimiento del plan nutricional, por lo que es de vital importancia el apoyo continuo de los sanitarios .

Actividad física:

Su prescripción debe considerar la actividad previa que se realizaba, su condición actual, el esquema glucémico y la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes gestacional.

Se debe evitar el sedentarismo y el reposo innecesario sin una causa obstétrica justificada.

Monitoreo glicémico:

Es indispensable para el buen control glucémico y establecer las modificaciones oportunas en el tratamiento según los cambios metabólicos que ocurren durante la gestación.

Idealmente las gestantes con diabetes deberían hacerse controles antes y después de cada comida principal.

Insulinoterapia:

Si con dieta y ejercicio no se controla el nivel glucémico será necesario la administración de insulina. Sin embargo, su margen terapéutico es muy estrecho. Además, el 60% de las gestantes tratadas con insulina desarrollan hipoglucemia, asintomática para la madre, pero con repercusiones en el feto. Sin embargo, la insulina por sí misma posee múltiples ventajas ya que no tiene dosis límite, no cruza la barrera placentaria y ha mostrado seguridad materna y fetal. Por ello podemos decir que, si se consigue un buen monitoreo glicémico y un buen control metabólico, la insulina es una gran alternativa en el tratamiento de la diabetes gestacional9,10.

Antidiabéticos orales:

Existe una controversia pendiente sobre su utilidad, indicación y seguridad en el embarazo.