PROLAPSO UTERINO

 

PROLAPSO GENITAL

El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los órganos pélvicos en la cavidad vaginal o hacia fuera de ésta, como consecuencia del fallo de las estructuras de soporte y sostén. Concretamente, es la pérdida del soporte de la pared anterior o posterior, o del ápex vaginal lo que permite a los órganos de alrededor, como la vejiga, el recto, el intestino delgado, el colon sigmoide y el útero, abombar en la vagina. Es pues una variedad de hernia a través del hiato urogenital, que puede generar una patología multisistémica con un enfoque multidisciplinar, constituyendo una parte importante de la Disfunción del suelo pélvico y que puede asociarse diversos procesos como:

• Disfunción urinaria: Incontinencia urinaria, manifiesta o encubierta, problemas de vaciado vesical, infecciones urinarias de repetición e hiperactividad del detrusor.

• Diversos tipos de prolapsos y en diferentes grados.

• Disfunción defecatoria.

• Disfunción sexual.

• Dolor pélvico crónico.

Los factores de riesgo que se han descrito son múltiples y muy variados, como la edad, la paridad y otros factores obstétricos, la obesidad, la raza y otros factores hereditarios, la menopausia y demás factores reproductivos, el tabaquismo, la disfunción intestinal, la cirugía ginecológica previa, etc. La paridad es el factor de riesgo que más se asocia con el prolapso, de forma que, de las mujeres que han tenido algún parto, al menos la mitad tiene algún grado de prolapso de suelo pélvico.

FACTORES DE RIESGO:

PARTOS.

Numerosos estudios proponen una asociación entre parto vaginal, y denervación parcial del diafragma pélvico con su consecuente debilitamiento. Si embargo, también se ha observado una total recuperación de la funcionalidad del diafragma pélvico en los meses que siguen al parto. Se ha planteado también que la cesárea podría disminuir en parte el riesgo de desarrollar posteriormente prolapso genital.

Se observó que las pacientes con cesárea por prueba de trabajo de parto fracasada tenían lesión pudenda en una proporción similar a las con parto vaginal, esto hace suponer que los trabajos de parto prolongado podrían causar daño neurológico por compresión o distensión. Finalmente, estudios recientes han demostrado que la episiotomía rutinaria aumenta la tasa de desgarros severos con aumento del hiato genital y debilitamiento del piso pelviano.

DEFECTOS DEL TEJIDO CONECTIVO.

Cuando el prolapso aparece en mujeres nulíparas y jóvenes, sin otros factores de riesgo que lo expliquen, es posible que la causa sea secundaria a enfermedades que se caracterizan por defectos en la matriz de colágeno. Se ha descrito que las mujeres con prolapso genital tienen una mayor proporción de colágeno tipo III (más débil) en relación a mujeres sin prolapso.

Se ha descrito también la relación entre prolapso genital y la hiperlaxitud articular, sugiriendo alteraciones del tejido conjuntivo como factor causal común.

FACTORES CONGÉNITOS.

Las condiciones que afectan las vías nerviosas espinales bajas o las raíces de los nervios pélvicos (mielomeningocele, espina bífida, mielodisplasia), conllevan la parálisis del suelo pélvico y el desarrollo de prolapso hasta en 80% de los casos.

OTROS FACTORES ASOCIADOS.

La obesidad, las neumopatías crónicas, el tabaquismo y alteraciones en el eje del esqueleto axial, se han relacionado con el desarrollo del prolapso genital por aumento crónico de la presión intraabdominal.

No todas las mujeres que han tenido un parto por vía vaginal tienen posteriormente un prolapso y no todas las nulíparas o las mujeres que han tenido patos por cesárea están libres de tenerlo. Lo lógico es pensar que el hecho de tener un prolapso o no depende de muchos factores, quizás muchos de ellos aún desconocidos. Una debilidad congénita del elevador en su parte anterior, con mala adherencia a la sínfisis pubiana y a las ramas del pubis hace que el hiato genital sea más débil en su parte anterior. Al producirse un mínimo trauma obstétrico en esta zona ya debilitada, sus bordes se separan y la pared anterior de la vagina cede con los esfuerzos.

Otras veces el elevador no ha sufrido traumas, sino que es delgado y atrófico, lo que provoca un descenso completo en forma de embudo de todo el suelo pélvico. Esto puede deberse a enfermedades neuromusculares, malnutrición o factores constitucionales. También puede ocurrir que el elevador no logren contraerse sincrónicamente con los músculos abdominales para situarse más horizontal y apoyar a las vísceras pélvicas en el momento del aumento de la presión abdominal. La misma atrofia o debilidad del elevador lo hace más susceptible a sufrir daño en el parto. Durante el parto, los puborrectales son estirados y muchas veces rasgados.

Al estar dañados estos músculos, las fibras más laterales del puborrectal están bajo mayor tensión para compensar el daño y la fuerza del resto del músculo, en especial las fibras internas del hiato.

Este compromiso del elevador podría jugar un papel fundamental en la respuesta terapeútica que posteriormente tuvieran las pacientes con estas patologías a los ejercicios de Kegel o a la cirugía.

El prolapso completo ocurre con más frecuencia en la mujer menopáusica, en la cual el factor fundamental puede ser la atrofia muscular del elevador del ano, junto a esto, se produce una disminución del tamaño del útero que facilita su deslizamiento a través de una hiato elongado por la atrofia del elevador.

La presencia del receptores de estrógenos y de progesterona en el núcleo del tejido conjuntivo y del músculo estriado del elevador del ano, puede ser la base para explicar de otra forma el hecho de que el prolapso y la incontinencia urinaria son más frecuentes a medida que aumenta la edad de la mujer y su eventual relación con una deficiencia de estrógenos o el efecto de la terapia hormonal sustitutiva.

CLÍNICA:

El prolapso genital leve o moderado puede ser asintomático, y tratarse de un hallazgo casual en la exploración ginecológica.

La sintomatología depende de:

.Grado de descenso sensación de bulto, tirantez y dolor.

.Del órgano prolapsado: clínica urológica, digestiva, dispareunia.

.De las modificaciones funcionales asociadas.

En general, los síntomas principales son:

.Sensación de peso.

.Sensación de cuerpo extraño o de tumoración.

.Incontinencia urinaria.

.Disfunción de vaciado vesical.

.Dolor lumbar.

.Estreñimiento e incontinencia fecal.

.Disfunción sexual.

TRATAMIENTO:

Dependerá esencialmente de la clínica y la afectación de la calidad de vida de la paciente.

A. Conservador

Una vez diagnosticado un prolapso se puede optar por medidas conservadoras como éste no afecta a la calidad de vida, si no produce clínica o si está contraindicada la cirugía.

.Eliminar o minimizar los factores de riesgo.

.Tratamiento hormonal local, si procede.

.Pesarios.

B. Quirúrgico

El objetivo del tratamiento quirúrgico es obtener la satisfacción funcional del la paciente, restauración de la longitud y eje de la vagina, reestablecimiento de la continencia urinaria y fecal y obtención de resultado duradero. Estos objetivos no siempre son alcanzables y dependen en gran medida de las características de la paciente y de la presencia de factores de riesgo de recidiva. La vía de abordaje puede ser vaginal, abdominal abierta o laparoscópica.

Indicación de la cirugía: Prolapsos sintomáticos (en general, igual o mayor a segundo grado)

.Asociación de clínica de incontinencia urinaria o fecal

.Disfunción sexual.

.Dolor pélvico, tras descartar otra causa.